Accouchement au cytotec®, la roulette russe de l'obstétrique

Informations sur l'usage du cytotec® (misoprostol) en obstétrique et sur l'accouchement déclenché en général
mamancyto
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Accouchement au cytotec®, la roulette russe de l'obstétrique

Message par mamancyto » 26 octobre 2011, 10:11

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Accouchement au cytotec, la roulette russe de l'obstétrique
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Accouchement au cytotec® : La roulette russe de l’obstétrique

Un médicament contre l’ulcère gastrique détourné de son usage
pour déclencher les accouchements.


Le 19 septembre 2011, l’Afssaps publiait une mise en garde contre un « kit avortement » vendu sur Internet.
Composé d'une pilule de mifépristone (soit le RU 486) qui se prend par voie orale et de quatre pilules de misoprostol qui s'administrent par voie vaginale, le kit «expose la femme qui l'utiliserait à un réel danger: échec de l'avortement, hémorragie, infection grave...»

Un des composants de ce kit, le misoprostol (ou cytotec®), est en réalité un médicament contre l'ulcère gastrique, qui a pour effet secondaire de provoquer des fausses couches. Il est donc interdit chez la femme enceinte. Dans les années 90, les gynécologues ont commencé à l'utiliser pour les avortements (associé à la mifépristone), puis de fil en aiguille pour déclencher des accouchements (alors qu'il n'a aucune autorisation de mise sur le marché pour cet usage). En France, en 1997, 16,8 % des gynécologues déclaraient utiliser le cytotec pour les déclenchements [ii]. A l'heure actuelle, il semblent qu'ils soient beaucoup moins nombreux.

En août 2000, aux Etats-Unis, le laboratoire Searle (qui fabrique le cytotec®) adresse une lettre à 200 000 professionnels de la santé pour leur demander de ne pas utiliser le cytotec® pour déclencher les accouchements car dans cette indication, hors AMM, des effets secondaires graves ont été observés : décès de la mère ou/et de l’enfant. [iii]

Aux Etats-Unis, en décembre 2002, une femme (Tatia Oden French) et son bébé meurent lors d’un accouchement déclenché par cytotec®. Une association fondée à la mémoire de Tatia Oden French en 2003 adresse une pétition à la FDA. [iv]
Suite à cette pétition, la FDA lance une alerte en 2005 sur les risques de l’utilisation du misoprostol dans les déclenchements d’accouchements et insiste sur les risques mortels pour la mère et l’enfant
There can be serious side effects, including a torn uterus (womb), when misoprostol is used for labor and delivery. A torn uterus may result in severe bleeding, having the uterus removed (hysterectomy), and death of the mother or baby. [v]
.
La notice du médicament (destinée aux professionnels) est encore plus claire [vi]:
A major adverse effect of the obstetrical use of Cytotec is hyperstimulation of the uterus which may progress to uterine tetany with marked impairment of uteroplacental blood flow, uterine rupture (requiring surgical repair, hysterectomy, and/or salpingo-oophorectomy), or amniotic fluid embolism. Pelvic pain, retained placenta, severe genital bleeding, shock, fetal bradycardia, and fetal and maternal death have been reported.


Malgré cet avertissement, des gynécologues américains continuent à l’utiliser.

Cette utilisation abusive « hors Autorisation de Mise sur le Marché» était déjà dénoncée en 2003 par le Dr Marsden Wagner, ancien responsable du bureau Santé Maternelle et infantile à l’O.M.S pour les pays d’Europe :
Using Cytotec® for induction is not "off-label" at all—it is "on-label contraindicated." On the Cytotec® label it is explicitly written that this drug is contraindicated for use on pregnant women.

Those doctors and midwives using Cytotec® for induction of labor off-label need to understand that they are taking very big chances with the safety of the women and babies they serve. [vii]


En Suisse, une femme ayant perdu son bébé en 2004 suite à une rupture utérine provoquée par le cytotec® a attaqué son médecin en justice en septembre 2010. L’affaire s’est terminée par un arrangement entre les parents et l’hôpital à hauteur de 176000 francs suisses. [viii]

Et en France, où en sommes-nous ?

En avril 2008, la HAS (Haute autorité de santé), publie des RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES sur le déclenchement artificiel du travail à partir de 37 semaines d’aménorrhée dans lesquelles elle indique que
Le misoprostol (prostaglandine E1) n’a pas d’Autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le déclenchement artificiel du travail.
et que
Son innocuité n'a pas été suffisamment évaluée, ce qui fait qu’actuellement le misoprostol n’est pas autorisé à l’usage obstétrical. Son emploi doit, pour cela, rester limité à des études randomisées.[ix]


Deux revues systématiques publiées par la Collaboration Cochrane en 2010 et 2011 concluent que :
- Il n’y a pas encore suffisamment de données pour évaluer la sécurité du misoprostol.
- De fortes doses peuvent être dangereuses.
- En cas d’utilisation, il faut se limiter à des doses de 20-25 µg administrées par voie orale. [x]

Aujourd’hui encore, malgré ces recommandations, le cytotec® continue d’être utilisé dans certains services de maternités françaises et provoque des accidents parfois dramatiques : ruptures utérines, souffrance fœtale aigüe entraînant des séquelles pour l’enfant, voire son décès, hémorragies etc.
Les protocoles des maternités françaises sont très variables. Certaines n’utilisent pas le cytotec® car jugé trop dangereux. D’autres utilisent des doses de 50 µg renouvelées 2 fois (dosage plus efficace, mais extrêmement risqué).

Pourquoi cette obstination des gynécologues à utiliser un médicament dangereux hors AMM ?
D’une part, le cytotec® permet de gagner en moyenne 5 heures sur le temps de l’accouchement (méta analyse de Sanchez Ramos, 1993- 1995).
D’autre part, son coût est extrêmement faible (0,30 € le comprimé).
Enfin, le déclenchement au cytotec® permet de réduire les besoins en ocytocine.

Pour le docteur Rozenberg, de l’hôpital de Poissy :
Ces bénéfices médicaux (ndlr : qui selon lui sont le raccourcissement des délais, l’augmentation du nombre de succès de déclenchement, la diminution des besoins en ocytocine, et peut-être la diminution du taux de césariennes) associés à une réduction des coûts de santé (liée non seulement au coût modique du misoprostol, mais probablement aussi à la réduction des délais d’hospitalisation antépartum) justifient l’introduction du misoprostol en pratique clinique. (la lettre du gynécologue, mars 1999) [xi]


Que dit la législation en matière d’utilisation d’un médicament hors AMM ? :

Les médecins ne peuvent proposer aux malades ou à leur entourage comme salutaire ou sans danger un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé. (Article 39 du Code de Déontologie Médicale = article R.4127-39 du code de la santé publique) [xii]

Que penser des médecins qui utilisent le cytotec® à des dosages dont le danger est prouvé scientifiquement, sans même informer leurs patientes que ce médicament n’est pas autorisé en obstétrique ?
Et lorsqu’un bébé (ou une femme) meurt lors d’un déclenchement au cytotec®, doit-on appeler cela un accident, une fatalité inévitable ou un homicide involontaire ?

Combien de femmes en France ont perdu la vie / leur bébé / leur utérus, à cause de ce médicament ?
Combien de bébés sont handicapés suite à une détresse respiratoire causée par le cytotec® ?
Combien s’en sont sortis de justesse ?

La loi du silence règne sur tous ces cas, les morts et les blessés passent inaperçus dans les statistiques ; après tout, en matière d’accouchement, le risque zéro n’existe pas. Mais plusieurs années après, de nombreuses victimes continuent à se demander pourquoi, alors qu’elles venaient pour donner la vie, tout a soudain basculé vers l’enfer...

Anne L. (rescapée du cytotec®)


Guineapigmom
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Re: Accouchement au cytotec®, la roulette russe de l'obstétr

Message par Guineapigmom » 10 novembre 2011, 17:50

Anne, merci pour toutes ces recherches!

J'ajouterai encore que les propriétés abortives du cytotec ont été découvertes au début des années 90 au Brésil, que c'est dans ce pays également qu'il a commencé à être utilisé pour le déclenchement des accouchements, avant d'être utilisé dans le reste de l'Amérique, puis en Europe. Malgré la mise en garde très explicite du fabricant du cytotec, il est aujourd'hui autorisé pour le déclenchement à terme au Brésil. Si des instances sanitaires en viennent à l'autoriser, c'est avant tout parce que les seuls effets secondaires pris en compte sont les plus gravissimes: ruptures utérines, mort fétales ou maternelles. Une naissance comme celle de ma fille, au cours de laquelle la mère comme le bébé ont terriblement souffert, qui a du se terminer par une césarienne en extrême urgence, est donc considérée comme un succès du cytotec puisque nous nous en sommes sorties toutes les deux et qu'en plus, la naissance a été très rapide, moins de 2h après le déclenchement!

C'est pourquoi il faut se battre contre ce médicament, qui risque d'être très bientôt autorisé dans d'autres pays, au mépris des principes de l'EBM (Evidence-based medecine, la médecine basée sur des preuves expérimentales): Le cytotec cause plus d'hyperstimulations utérines, plus de RCF pathologiques que les autres méthodes chimiques de déclenchement de l'accouchement et à l'inverse de celles-ci, on ne peut stopper son action lorsqu'une complication survient. Mais il coûte beaucoup moins cher et agit plus rapidement, deux paramètres qui comptent bien plus que la souffrance des mamans et des bébés.

C'est ainsi que dans mon pays, en Suisse, malgré la mort de ce bébé dont parle Anne, ce médicament est toujours autorisé. Ce que les parents ont avant tout pu plaider contre l'hôpital est le fait qu'ils n'avaient pas été informés de l'utilisation off-label du cytotec. Suite à la conclusion de cette affaire en 2010, la Société Suisse de Gynécologie et d'Obstétrique (SSGO) a publié des recommandations officielles sur l'utilisation du cytotec pour le déclenchement de l'accouchement: http://sggg.ch/files/fckupload/file/Pub ... _11_10.pdf, qui ne restreint absolument pas son usage, mais stipule simplement la dose à administrer et le fait que le patient doit être informé de l'utilisation off-label ainsi que des risques et alternatives.

Pourtant, une étude à paraître réalisée au moyen d'un sondage auprès de tous les obstétriciens du pays (http://www.sciencedirect.com/science/ar ... 1511005124, en anglais) démontre que, parmi les répondants, 78% utilisent le cytotec pour déclencher les accouchements (ce qui en fait, de loin, la méthode la plus utilisée) et que 61% d'entre eux le font sans informer leur patiente de son utilisation off-label!!!
C'est tout simplement effarant! 15% de ces utilisateurs du cytotec avouent encore avoir connu des complications très graves avec ce médicament: ruptures utérines ou décollements placentaires! Dans 68% des cas, la dose utilisée est 2 fois supérieure aux recommandations de la SSGO (ce fut également mon cas)! Chez les obstétriciens qui exercent depuis moins de 10 ans, le cytotec est la procédure routinière et l'information à la patiente est superflue (puisqu'on l'utilise tout le temps). Les patientes ne sachant pas qu'on leur a administré un médicament sans autorisation ne peuvent se plaindre et les effets secondaires sont systématiquement attribués à une autre cause, ce qui exclut une estimation réaliste de la dangerosité de ce produit.
Il est donc urgent de se mobiliser contre cette saleté et de faire connaître ses risques avant que son utilisation soit complètement généralisée!

mamancyto
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L'effet "roulette russe"

Message par mamancyto » 20 décembre 2011, 23:39

L’effet “roulette russe”, qu’est-ce que c’est ?

Le misoprostol (connu sous le nom de cytotec®) est un utérotonique, tout comme l’ocytocine (synthocinon) et la dinoprostone (analogue de la prostaglandine E2, commercialisée sous différentes appellations: Propess®, Cervidil®, Prostin(e)®, Prepidil®, Cerviprost®, Minprostin®).
Les utérotoniques (appelés aussi ocytociques) ont pour effet de stimuler les contractions utérines.

Les risques liés au misoprostol sont les mêmes que pour les autres utérotoniques, et sont dus justement aux propriétés contractantes de ces substances. En effet, stimuler l’activité utérine, c’est prendre le risque d’une hyperstimulation*, pouvant entraîner la détresse fœtale, la rupture utérine, l’hémorragie du post-partum, etc.

*L’hyperstimulation utérine est définie par une contraction unique durant 2 minutes ou plus (hypertonie), ou par une fréquence des contractions supérieure ou égale à 5 par 10 min (hypercinésie de fréquence).

Ces complications peuvent entraîner dans de rares cas la mort du bébé ou/et de la mère. C’est pourquoi l’utilisation des substances utérotoniques doit être soumise à une surveillance très stricte. Il est important aussi de pouvoir réagir rapidement en cas d’hyperstimulation utérine, afin de pouvoir sauver le bébé (et la mère).

L’OMS recommande ainsi, en cas de déclenchement à l’ocytocine, de « Ne jamais laisser seule une patiente sous perfusion d’ocytocine. » et donne comme consigne : « En cas d’hyperstimulation (toute contraction durant plus de 60 secondes) ou si la patiente a plus de 4 contractions en 10 minutes, retirer la perfusion et administrer des tocolytiques pour relâcher l’utérus. »

Pourquoi retirer la perfusion ? Pour faire cesser l’effet de l’ocytocine, responsable de l’hyperactivité utérine.
Mais la demi-vie de l’ocytocine étant de 10 à 15 minutes, le fait de cesser son administration ne va permettre au corps d’éliminer la moitié de la dose reçue qu’au bout de 10 à 15 minutes. Il faudra encore 10 à 15 minutes pour éliminer la moitié de la moitié, etc.

Comme le fait d’arrêter la perfusion n’est pas suffisant pour faire cesser immédiatement l’hyperactivité utérine, il est nécessaire d’utiliser des tocolytiques qui auront pour effet d’aider l’utérus à se relâcher.

Le tableau suivant, issu du site mapar.org (site d’anesthésistes-réanimateurs), montre bien que l’arrêt de la perfusion d’ocytocine doit être associé à un tocolytique pour faire baisser de façon rapide l’activité utérine (B). En l’absence de tocolyse, si on se contente de retirer la perfusion d’ocytocine, on voit que l’activité utérine diminue de moitié au bout d’environ 45 mn (C). Ce schéma montre aussi que dans le cas d’un travail spontané, une vingtaine de minutes après l’administration d’un tocolytique, l’activité utérine recommence à augmenter progressivement (A).

Image
Figure 2
Pourcentage de réduction de l'activité uterine dans les groupes A (travail spontané,
terbutaline 250 μg IV), B (travail stimulé, oxytocine arrêtée, terbutaline 250 μg IV),
et C (travail stimulé, oxytocine arrêtée, pas de terbutaline).


En associant arrêt de la perfusion et administration d’un tocolytique, on peut réussir à faire baisser de façon durable l’activité utérine et la patiente a des chances de pouvoir accoucher par voie basse. S’il doit y avoir une césarienne, on peut au mois éviter de la réaliser en urgence, comme le souligne le Mapar : « sauf pathologie sévère surajoutée, la tocolyse fait régresser la bradycardie, ce qui permet de réaliser dans le calme les césariennes qui demeurent nécessaires. »

Qu’en est-il des cas d’hyperstimulation utérine lors d’un déclenchement à la dinoprostone ?

Voici ce que dit l’Afssaps à propos du propess :
Le système doit être RETIRE IMMEDIATEMENT du vagin :
  • en cas de contractions utérines prolongées ou excessives: dans ce cas il y a un risque d'hypertonie utérine pouvant aller jusqu'à la rupture utérine;
  • en cas de rupture spontanée ou provoquée des membranes;
  • en cas de signe de souffrance fœtale »

La demi-vie de la dinoprostone étant d’une minute, le retrait du dispositif devrait permettre à l’utérus de se relâcher.

C’est ce que montre une étude citée par l’Afssaps :
Dans l'étude pivot d'efficacité, 5 (4,9%) des 102 patientes ont eu une hypertonie utérine et une détresse fœtale était associée dans 3 cas. Chez quatre des 5 cas, l'hypertonie s'est résolue après retrait du système de diffusion vaginal.
On doit aussi pouvoir faire machine arrière en cas de surdosage ou de forte réaction au produit :
Un surdosage ou une hypersensibilité à la dipronostone peut provoquer une hypertonie utérine ou un retentissement fœtal éventuel. Dans ce cas, le système sera immédiatement retiré et un traitement symptomatique sera institué.
Et avec le cytotec®, qu’est-ce qu’on fait en cas d’hyperstimulation utérine ???

Et bien on est dans la m... parce que la demi-vie du misoprostol étant beaucoup plus longue que celle des prostaglandines E2, on ne sait pas stopper ses effets. On peut obtenir un relâchement de la contraction en ayant recours aux tocolytiques, mais ce relâchement étant de courte durée, l’hyperstimulation reprendra une fois que le tocolytique aura cessé son effet. Le seul moyen de sauver le bébé en souffrance fœtale (ou menacé de souffrance fœtale) est la césarienne ou l’extraction instrumentale réalisées en urgence.

Déclencher au cytotec®, consiste donc à provoquer un risque (non négligeable) en sachant à l’avance qu’on est incapable de le maîtriser.
Les gynécos se permettent de le faire car ils partent du principe d’une part que leur personnel est infaillible, et d’autre part que les moyens humains et techniques permettant d’intervenir en urgence sont disponibles en permanence.

Le Docteur Carbonne lançait déjà un avertissement à ce sujet en 1999, dans La lettre du gynécologue :
leur demi-vie (ndrl : des prostaglandines E2) est très courte, de l’ordre de quelques minutes. Ces particularités permettent donc une régulation rapide de leur activité. À l’inverse, les prostaglandines de synthèse (ndlr : misoprostol), dont la structure a été modifiée par rapport aux PG naturelles, [...] ont une demi-vie beaucoup plus longue.
Quelle est exactement la demi-vie du cytotec® ?

Selon la revue médicale suisse : 90 mn
Selon le BIAM : 1,7 heures

Ces indications sont données pour une administration orale.

Or, la demi-vie du misoprostol est encore plus longue en cas d’administration vaginale :
(voir le tableau suivant, tiré du site misoprostol.org)

Image
Dispositif intra-vaginal à libération prolongée
** Evolution dans le temps de la concentration plasmatique du misoprostol

On voit bien dans ce tableau que le misoprostol administré par voie orale (ligne pointillée) a une action plus efficace que la voie vaginale dans un premier temps et qu’il perd la moitié de son effet entre 70 et 81 mn, alors qu’administré par voie vaginale, son effet démarre moins rapidement, mais diminue aussi de façon beaucoup plus lente (il perd la moitié de son effet vers 253mn).

Or la plupart des maternités qui utilisent le cytotec® pour le déclenchement l’administrent par voie vaginale.
Les dernières études montrent que la voie orale est préférable, mais même administré oralement, la demi-vie du misoprostol reste largement supérieure à celle de la dinoprostone et de l’ocytocine.

Ce qui fait qu’en cas de problème, même lorsqu’on utilise la voie orale, on n’est pas en mesure de stopper les effets du cytotec®.

A quelle fréquence sont estimés les divers risques liés aux utérotoniques ?

C’est très difficile de donner des chiffres cohérents, car les différentes études utilisent des produits et des dosages différents, mais je vais quand-même en citer quelques-uns :

- Avec du misoprostol (divers dosages)
hypercinésie de fréquence : entre 12% (1) et 30 % (2)
taux de césariennes : 22,2 % (1)
taux de césariennes pour troubles du rythme cardiaque foetal : 16 % (1)

Le risque de rupture utérine est encore plus difficile à évaluer car il est rare. L’afssaps donne un risque de rupture utérine compris entre 1/1000 et 1/10 000 avec le propess.

Les études portant sur quelques centaines de patientes (parfois moins), ne peuvent pas détecter ce risque, mais la rupture utérine est une conséquence de l’hyperstimulation utérine. Il est donc très important, en cas de déclenchement, d’être capable de réguler les contractions si celles-ci deviennent trop fortes. Toutes les hyperstimulations n’engendreront pas une rupture utérine, mais ça peut arriver, et lorsque ça arrive, le pronostic vital de l’enfant (et de la mère) est engagé.

Une autre complication à redouter est l’hémorragie de la délivrance.

La HAS retient comme facteurs de risques de l’HPP (hémorragie du post-partum), entre autres :
  • la stimulation du travail par les ocytociques
  • le césarienne (risque plus important si celle-ci est réalisée en urgence)
  • l’épisiotomie
  • l’extraction instrumentale
  • le déclenchement sans indication médicale
Du côté des anesthésistes, le congrès du CARO (Club d'Anesthésie Réanimation en Obstétrique) du 29 mai 2010 cite parmi les facteurs de risques de l’atonie utérine (responsable de 58% des hémorragies du post-partum) :
  • Surdistension utérine
  • Grande multiparité
  • antécédents de HPP
  • 2ème phase du travail prolongée
  • Administration récente de tocolytiques
  • Chorio-amniotite
  • Toxémie sévère
  • Césarienne…
Or en cas d’hyperstimulation utérine provoquée par le cytotec®, on administre des tocolytiques pour sauver le bébé, puis on réalise en urgence une césarienne ou une extraction instrumentale (avec grosse épisio car il faut faire vite) et on associe ainsi 3 ou 4 des facteurs de risque d’HPP.

Autrement dit, en déclenchant au cytotec® et en utilisant un dosage et un mode d’administration mal évalué, on prend le risque de provoquer des situations d’urgence dont la prise en charge risque de créer d’autres situations non moins urgentes. Ca s’appelle un cercle vicieux, non ?

Et bien c’est ça l’effet roulette russe : on ne peut pas savoir à l’avance si on fera partie des chanceuses pour lesquelles ça « se passera très bien », ou si on y laissera sa peau / son bébé / son utérus.
Sauf que les gens qui jouent à la roulette russe sont informés des risques qu’ils prennent.

A ma connaissance, les gynécos qui déclenchent au cytotec® n’informent pas leur patiente des risques qu’ils leur font courir, ni des autres méthodes possibles (certes plus coûteuses, et qui présentent aussi des risques, mais qui ont au moins l’avantage d’être autorisées et pour lesquelles des recommandations existent).

Existe-t-il des recommandations émanant d'organismes officiels pour l’usage du cytotec® en obstétrique ? Avec des indications sur les doses à ne pas dépasser, la voie d’administration, la conduite à tenir en cas d’hyperactivité utérine ou d’hypersensibilité au produit ?

Et bien non, de telles recommandations n’existent pas alors qu’elles existent pour l’ocytocine et la dinoprostone.
Seuls existent les protocoles des diverses maternités, décidés par les chefs de service.

Chaque gynéco fait donc sa petite cuisine, ici on coupe les cachets en 4 ou en 8 (vous avez déjà essayé de couper en 8 un comprimé non sécable ?), là on reconditionne les cachets sous forme de gélule, bref on joue aux apprentis sorciers, et ce sont les femmes et les bébés qui en font les frais.

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