Le dépassement de terme (extrait d'une conférence)

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mamancyto
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Le dépassement de terme (extrait d'une conférence)

Message par mamancyto » 08 décembre 2011, 00:11

Résumé de la conférence sur le déclenchement donnée par le Dr Loïc Marpeau, de l’hôpital de Rouen en 2003 (CNGOF)

Cette conférence peut être écoutée sur le lien suivant :
http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/conf20 ... /index.htm

En voici un résumé partiel, je n’ai repris pour l’instant que ce qui concerne le dépassement de terme, mais le Dr Marpeau aborde aussi la question de la rupture prématurée des membranes et les techniques de déclenchement :

En France un accouchement sur 5 est déclenché.
Parmi ces déclenchements, il faut faire la différence entre les déclenchements pour raison médicale et les déclenchements de convenance.

Les deux grandes causes de déclenchements pour raison médicale sont :
Les grossesses prolongées et la rupture prématurée des membranes.

Le Dr Marpeau a donc choisi de poser la question de l’indication de déclenchement et s’est intéressé particulièrement au « dépassement de terme »

La grossesse prolongée en question

Durée de la grossesse :
19% de femmes enceintes (30% des primipares) atteignent 41 SA, ce qui n’est donc pas une pathologie.
Si on ne déclenche pas, un grand nombre d’entre elles accoucheront spontanément au cours de la 42ème semaine ; elles ne sont plus que 3,5 % à 42 SA (10% pour les primipares)

Autour de cette notion de terme dépassé intervient le spectre de la mort in utéro que craignent tous les obstétriciens, à tort ou a raison.

Dans la semaine allant de 41 SA à 41 SA + 6j, ce risque est (d’après 4 études) respectivement de:
1,17 / 1,04 / 1,11 / 1,27 pour 1000

Dans la semaine allant de 42 SA à 42 SA + 6j, le risque de mort in utéro passe à :
1,63 / 3,10 / 1,87 / 1,55 pour 1000

Petit historique du déclenchement pour « dépassement de terme »

1992 : Hanna M

L’histoire du terme dépassé commence en 1992 avec une étude d’Hanna M (New England Journal of Medecine).
Dans cette étude, Hanna compare de façon aléatoire, deux groupes dont un déclenché et un mis sous surveillance entre 41 SA et 41 SA + 6 jours, et arrive à la conclusion que le déclenchement du travail permet une diminution du taux de césariennes par rapport au non déclenchement au cours de cette fameuse 42ème semaine. Elle ne trouve en revanche pas de bénéfice périnatal au déclenchement.

MAIS : 34 % des « intentions de surveillances » (c’est-à-dire des femmes qui faisaient partie du groupe surveillance) ont été déclenchées.
31 % des femmes faisant partie du groupe déclenchement n’ont en fait pas été déclenchées.

OR : Si on compare les résultats des déclenchements et des surveillances réellement effectués (et non pas des « intentions de »), les résultats sont les suivants :
Déclenchement : 29% de césariennes
Surveillance : 16 % de césariennes

Autrement dit : Les conclusions de cette étude sont fausses puisqu’elles reposent sur des « intentions de ... » et non pas sur les actes réellement effectués.

C’est pourtant à partir de cette étude que l’on a commencé à dire que « quand on déclenche dans la 42ème semaine, il y a plutôt moins de césariennes. »

1997 : Canada
L’histoire continue en 1997 avec les recommandations du collège des Canadiens, qui recommande de déclencher « après 41 SA »

1999 : Royal College
C’est le Royal College (RCOG) qui va dans le même sens, « un déclenchement devrait être recommandé s’il y a clairement un bénéfice à en tirer », ce bénéfice existant, selon le RCOG, chez les patientes qui vont, au-delà de 41 SA.

2003 : Luis Sanchez Ramos
En 2003, dans « Obstetrics and gynaecology », Luis Sanchez Ramos reprend 16 études randomisées, et conclut : « Une politique de déclenchement du travail à 41 SA doit être recommandée car elle permet de diminuer le taux de césariennes, etc. »

Le Dr Marpeau a repris les 16 études de Sanchez Ramos, et n’a trouvé, sur les 16, que 3 études qui déclenchent effectivement à 41 SA alors que :
- 2 études déclenchent à 41 SA + 3 jours
- 1 à 41 SA + 3 jours ET score de bishop supérieur à 6
- 1 au delà de 41 SA
- 1 entre 41 SA et 41 SA + 6
- 1 entre 41 SA + 3 et 42 SA + 3
- 7 études déclenchent à 42 SA

Autrement dit, la conclusion de Sanchez Ramos n’est pas valable

Le Dr Marpeau précise aussi que pendant ces quelques jours qui suivent le terme de 41 SA, l’état du col peut évoluer de manière tout à fait favorable et permettre un déclenchement beaucoup plus facile (s’il doit vraiment y avoir déclenchement).

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